Formularz zapisów MB

Formularz Zgłoszeniowy

Witamy w formularzu rejestracyjnym na warsztat Wstyd i poczucie winy, który w dniach 30 czerwca - 3 lipca 2022 r. poprowadzi Marianne Bentzen. Prosimy o uważne wypełnienie wszystkich pól wpisu i wyboru, a następnie kliknięcie w przycisk WYŚLIJ.

UWAGA! Po wysłaniu formularza powinniście Państwo otrzymać mail z potwierdzeniem przyjęcia zgłoszenia. Jeśli taka wiadomość nie dotrze na Państwa skrzynkę pocztową, proszę sprawdzić folder SPAM.

Brak jakiejkolwiek wiadomości potwierdzającej dokonane zgłoszenie oznacza, że wystąpił błąd w procedurze rekrutacji i należy ją przeprowadzić powtórnie (np. błędnie wpisany adres e-mail, błąd serwera, odrzucenie przez filtry antyspamowe, itp.).

Gwiazdką * oznaczono pola obowiązkowe

Proszę podać swoje imię*

Proszę podać swoje nazwisko*

Proszę podać swój pełny adres korespondencyjny*

Proszę podać numer telefonu kontaktowego*

Proszę podać swój adres e-mail*

Powtórz Proszę podać swój adres e-mail*

Proszę podać datę i miejsce swojego urodzenia*

Proszę podać swój numer PESEL*

Dane dotyczące daty i miejsca urodzenia oraz numeru PESEL wymagane są ze względu na Rozporządzenie MEN z dnia 18 sierpnia 2017 r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych.

Jestem absolwentką/absolwentem kursu:

NAPD z Marianne Bentzen
Somatic Experiencing
NeuroAffective Relational Model
Innego i posiadam doświadczenie praktyczne z zakresu terapii

Tu można zamieścić dodatkowy komentarz

Jeśli potrzebuje Pan/Pani fakturę za udział w szkoleniu, prosimy o podanie danych rejestrowych nabywcy (nazwa, adres, NIP). Niewpisanie danych oznacza, że dokonana opłata zostanie zaksięgowana w dniu wpływu na konto jako sprzedaż bezrachunkowa.

Zgody i oświadczenia

Oświadczenie*

Oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są zgodne z prawdą i posiadam wyłączne prawo do dysponowania nimi we własnym imieniu.
Akceptuję

Zgoda na przetwarzanie - rekrutacja*

Wyrażam zgodę na zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych w formularzu zapisów on-line w celu przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego na kurs organizowany przez Instytut Terapii Psychosomatycznej.
Akceptuję

Zgoda na przetwarzanie - promocja

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą mailową informacji o ofercie szkoleniowej Instytutu Terapii Psychosomatycznej

Ochrona danych osobowych

Po wybraniu przycisku WYŚLIJ Państwa zgłoszenie zostanie przekazane do Instytutu Terapii Psychosomatycznej, natomiast na podany w formularzu adres e-mail otrzymacie Państwo wiadomość o przyjęciu zgłoszenia.

Podanie powyższych danych jest dobrowolne, jednak niewypełnienie pól obowiązkowych wiąże się z Pani/Pana rezygnacją z dalszej procedury rekrutacyjnej.

Informujemy, że:

1. Udostępnione przez Państwa dane osobowe używane będą przez Instytut Terapii Psychosomatycznej wyłącznie w celu przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego na kursy organizowane przez Instytut, a także w celu wysyłania subskrybentom bieżących informacji o usługach, promocjach i zmianach zachodzących w ofercie Instytutu.

2. Każdy subskrybent newslettera ma w dowolnym momencie możliwość rezygnacji z otrzymywania listów elektronicznych dystrybuowanych przez Instytut Terapii Psychosomatycznej.

3. Subskrybenci mają prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. Wszelkie modyfikacje danych należy zgłaszać na adres: biuro@interp.pl

4. Dostęp do bazy danych adresowych subskrybentów mają tylko uprawnieni pracownicy Instytutu Terapii Psychosomatycznej. Mając na uwadze poszanowanie Państwa dóbr osobistych zobowiązujemy się do nieudostępniania firmom i osobom trzecim Państwa danych adresowych pozostających w naszej dyspozycji (za wyjątkiem danych osobowych wymaganych do uzyskania certyfikatu ukończenia kursu). Więcej szczegółów na temat przetwarzania danych osobowych zawiera nasza Polityka prywatności.